Kunci Tatalaksana Sepsis

GERAI - Edisi Februari 2007 (Vol.6 No.7), oleh andra

--------------------------------------------------------------------------------

Timing dan appropriate merupakan kunci dalam menangani pasien sepsis dan syok sepsis. Detik-detik begitu berharga, terlambat sedikit, bisa-bisa pasien pulang lewat pintu belakang alias menemui ajal.

Berbicara mengenai sepsis rasanya tidak beranjak dari bicara tentang ancaman maut yang kerap mengintai pasien. Hal ini dikarenakan masih sangat tingginya angka kematian akibat kondisi ini. Meski telah ada kemajuan dalam teknologi kedokteran dan telah ditemukan metoda baru dalam penanganannya, namun sampai saat ini para dokter masih kewalahan menaklukkan sepsis. Di Indonesia saja, angka kematian diperkirakan mencapai 30-50%. Ini memperlihatkan masih banyaknya penanganan yang inapproriate.

Menurut Prof. DR. Dr. H. Achmad Guntur Hermawan, SpPD-KPTI,penanganan sepsis secara teoritis sebenarnya tidaklah sulit. Pada prinsipnya penanganan sepsis dilakukan dengan menyeimbangkan dua hal, yakni antara TH1 dengan TH2 dan proinflamatori dengan antiinflamatori. “Namun pada praktiknya, penanganan sepsis tidaklah semudah dalam teori. Pasalnya, sepsis merupakan suatu kondisi yang sangat komplek dan melibatkan begitu banyak faktor biomolekular,” ujarnya pada PIN PAPDI ke-4, 15 Desember 2006 di Hotel Mercure, Ancol, Jakarta.

Lebih lanjut Guntur mengatakan, pada dasarnya sepsis merupakan alarm reaction. Artinya, pada saat terjadi sepsis tubuh akan menimbulkan reaksi kesiagaan. Di HPA aksis, semua endokrin termasuk epinefrin, norepinefrin, mineralokortikotropin, dan kortisol akan keluar dari persembunyian, sehingga jumlahnya meningkat dari keadaan normal. Biasanya peningkatan kortisol jauh lebih tinggi daripada endokrin lainnya. “Memburuk atau tidaknya sepsis, tergantung pada keseimbangan tadi. Bila TH2 yang kuat atau inflamasi yang kuat, maka terjadilah syok sepsis. Lalu bagaimana mengatasinya? Mudah saja, kembalikan kondisi pada keseimbangan lagi.“

Pada permulaan syok sepsis, di adrenal biasanya terjadi penekanan oleh sitokin, obat anestesi, infeksi, agen antiinfeksi, dan pendarahan, sehingga terjadi syok. Meskipun kortisol di area ini meningkat, namun efek sitokin proinflamatori jauh lebih kuat. Untuk menekan efek tersebut, kadang diperlukan asupan dari luar dengan pemberian kortisol di awal sepsis. Namun hal ini masih dipertentangkan. Ada yang berpendapat memberikan kortisol setelah terjadi syok.

“Menurut kepustakaan, pasien syok sepsis dengan kadar kortisol kurang dari 10 berisiko tinggi kematian. Pada penelitian saya di Solo, sekitar 6 dari 9 pasien yang kadar kortisolnya kurang dari 9, semuanya meninggal. Berlatar hal tersebut, sah-sah saja memberikan kortisol di awal sepsis. Namun memberikan setelah syok juga tidak masalah, yang penting harus dikaji rasionalitasnya.“


Guntur menambahkan, sebenarnya pada keadaan syok sepsis yang dibutuhkan adalah pemberian vasoaktif, terutama bila resusitasi dengan cairan gagal untuk mengembalikan tekanan darah dan perfusi jaringan yang memadai. Kenapa demikian? Pasalnya pada kondisi syok sepsis, di mikrosirkulasi biasanya terjadi vaskular leakage syndrom (kebocoran), tonus pembuluh darah kapiler menurun karena berkurangnya norepinefrin dan epinefrin, permiabilitas kapiler meningkat, dan terjadi perdarahan (DIC). Adapun maksud pemberian vasoaktif adalah untuk memperbaiki tonus pembuluh darah mikro tersebut.

Ada silang pendapat vasoaktif mana yang terbaik untuk syok sepsis. Namun yang terpenting, sasaran utamanya adalah memulihkan mean arterial pressure (MAP), yakni harus lebih dari 65-75 mmHg. Selain itu juga diharapkan terjadi peningkatan kontraktilitas miokard, sehingga hantaran oksigen membaik ke jaringan. Obat yang diberikan diantaranya adalah dopamine, epinefrin, noepinefrin, dobutamin, dan fenilefrin.

Tabel 1. Aktivitas Reseptor Rerbagai Obat
OBAT AKTIVITAS PADA RESEPTOR
Alpha-1 Beta-1 Beta-2 Dopaminergik
Dopamin HCl 2+ 3+ 2+ 3+
Norepinefrin 3+ 2+ ? 0
Dobutamin ½ + 3+ 2+ 0
Epinefrin 2/3+ 3+ 3+ 0
Fenilefrin HCl 3+ 0 0 0


Tabel 2. Efek-efek Hemodinamik Obat Vasoaktif
OBAT AKTIVITAS PADA RESEPTOR
Dosis CO MAP SVR
Dopamin HCl 5-20 µg/kg/min 2+ 1+ 1+
Norepinefrin 0,05-5 µg/kg/min -/0/+ 2+ 2+
Dobutamin 5-20µg/kg/min 2+ -/0/+ -
Epinefrin 0,05-2µg/kg/min 2+ 2+ 2+
Fenilefrin HCl 2-10µg/kg/min -/0/+ 2+ 2+


Catt: CO : cardiac output
MAP : mean arterial pressure
SVR : systemic vascular resistance

Guntur mengatakan, dari tabel terlihat bahwa vasokontriktor yang cukup kuat untuk meningkatkan SVR adalah epinefrin dan norepinefrin. Keduanya juga meningkatkan tekanan darah tanpa sedikit pun menaikkan denyut nadi. Yang terpenting norepinefrin dan epinefrin bisa meningkatakan MAP menjadi 65-75 mmHg, bahkan hingga mencapai 85 mmHg sekalipun. Khusus untuk norepinefrin, selain potensial terhadap reseptor alpha-1 agonis, ternyata vasopresor ini juga memiliki efek terhadap reseptor beta agonis. Melihat keunggulan itu, tak ayal forum sepsis internasional pun lebih memilih vasopresor norepinefrin dibandingkan dengan dopamine (critical care, 2003).


Optimalisasi Penggunaan Antibiotik

Setelah ditemukan banyak kegagalan pada antimediator lain, bahkan protein C sekalipun, maka mulailah dipertimbangkan optimalisasi pemberian antibiotik pada pasien sepsis. Optimalisasi ini dimulai dengan pemberian initial antibiotic yang adekuat
Pemberian antibiotik selama ini kerap kali tidak cukup mencover semua kuman pathogen. Seorang dokter haruslah mengetahui farmakokinetika dan farmakodinami (PKPD) suatu antibiotik agar terapi bisa sensitif dan adekuat. “Mengobati pasien yang berat 50 kg bisa berbeda dengan 100 kg, mengobati pasien anak berbeda dengan dewasa dan lansia. Jadi semua hal harus dipertimbangkan, terutama waktu. Pasalnya keterlambatan pengobatan bisa meningkatkan kematian,” jelas prof. dr. Herdiman T Poha, SpPD-KPTI masih di PIN PAPDI ke-4 di Hotel Mercure, 15 Desember 2006.

Adapun salah satu tujuan optimalisasi tersebut adalah mencegah terjadinya resistensi. Hal ini bisa dicegah dengan beberapa cara. Pertama dengan pemberian antibiotik yang optimal dan efektif. Kedua dengan mencegah pemberian antibiotik yang tidak diperlukan (overuse). Pemberian yang overuse selain berakibat resistensi juga menyebabkan peningkatan biaya. Sedangkan underuse bisa meningkatkan kematian dan lamanya perawatan di rumah sakit.

Salah satu bukti dari penggunanan antibiotik berlebih bisa menimbulkan reisten adalah hasil penelitian infeksi nosokomial di bagian penyakit dalam RSCM, pada bulan januari-Maret 2006. Hasil penelitian menunjukkan, beberapa antibiotik yang sering digunakan sudah mulai resisten semisal ceftazidime dan ceftriaxone. Namun untuk beberapa obat mahal, seperti amikacin dan meropenem, tampak masih sensitif baik untuk gram positif maupun negatif.

Oleh karena itu, tambah Herdiman, di sebuah rumah sakit seharusnya ada suatu goal target terapi antibiotik. Pertama sekali adalah dengan mengetahui dan membuat antimicrobial mapping di tempat tersebut, sehingga bisa diberikan resep yang tepat. Di Indonesia, hal ini memang menjadi masalah , terutama untuk perawatan di rumah sakit rujukan. Selain itu dipertimbangkan pemberian antibiotik untuk ruang atau area yang spsifik, misalnya ICU. Selain itu, penggunaan antibiotik harus dilakukan sependek mungkin dan hindari pemberian profilaksis dalam jangka panjang. Selanjutnya bila perlu diberikan terapi kombinasi untuk mencover semua kuman pathogen. “Sebenarnya apakah pemberian antibiotik sebaiknya kombinasi atau monoterapi, hingga kini masih menjadi masalah. Ada sekitar 156 literatur, tapi hingga sejauh ini kesimpulannya tergantung situasi/klinikal impresi,“ ujar Herdiman.

Meski demikian, yang paling penting dalam optimalisasi antibiotik adalah de-eskalasi, yakni menggunakan antibiotik dengan spekrum sempit segera setelah diperoleh hasil kultur. Deeskalasi ini bisa mencegah atau meminimalisasi resistensi tapi tentunya dengan pemberian antibiotik pertamanya yang cukup baik. Salah satu antibiotic yang cukup poten dan berspektrum luas adalah meropenem

Adapun antibiotik yang bisa diberikan untuk mengatasi sepsis adalah betalaktam, sefalosporin generasi 3 dan 4, aminoglikosida, kuinolon, dan karbapenem. Kini yang sedang popular adalah karbapenem. Namun tetap harus diingat bahwa tiap golongan punya kelemahan (spectrum gap) masing-masing. Kuinolon misalnya, tampak sudah mulai resisten terhadap streptococcus dan MRSA. Pemakaian karbapenem sendiri untuk infeksi pseudomonas sudah harus hati-hati. Sementara sefalosporin generasi 3 & 4 dan kuinolon ternyata menjadi penyebab timbulnya resistensi MRSA. Bahkan ada pembicaraan di kalangan ahli mungkin lima tahun kedepan pemakaian kuinolon akan dihentikan karena banyaknya penggunaan oleh veterinary. Tazobactam dan piperacillin meski telah lama digunakan tetapi masih cukup efektif. (Arnita) \

note.untuk melihat naskah asli dapat mengunjungi situs asli seperti yang tercantum pada sumber.
sumber.http://www.majalah-farmacia.com